医疗服务合同纠纷，是指医疗机构与患者之间，就明确相互权利义务关系的合同，产生的纠纷。医疗损害责任纠纷，是指患者在医疗机构就诊时，由于医疗机构或其医务人员的过错，在诊疗护理活动中受到损害时，与医疗机构就侵权赔偿产生的纠纷。

司法实践中，普遍认为精神损害赔偿，是侵权责任纠纷所特有的赔偿项目。因此，医疗服务合同纠纷与医疗损害责任纠纷在赔偿项目上，除了不包括精神损害抚慰金，其他的赔偿项目均一样。

那么，民法典时代，患者选择以医疗服务合同纠纷起诉，还能否举张精神损害赔偿呢？

一、案件经过

2014年1月4日，患者因酒精所致精神障碍、3级高血压、脑梗塞入院治疗。2017年6月15日，患者遭另一病患殴打致死。后患者家属以医疗服务合同纠纷起诉至法院，要求医方赔偿死亡赔偿金、精神抚慰金等各项损失合计1032589元。

二、法律分析

司法实践中，普遍认为精神损害赔偿，是侵权责任纠纷所特有的赔偿项目。因此，医疗服务合同纠纷与医疗损害责任纠纷在赔偿项目上，除了不包括精神损害抚慰金，其他的赔偿项目均一样。

比如（2015）溧民初字第4025号一案中，法院即认为“由于原告要求被告承担违约责任，则精神抚慰金不应包含在损失范围内”。本案中，法院同样未支持精神抚慰金。

但也有法院在医疗服务合同纠纷中，支持精神抚慰金。比如（2019）苏0724民初4686号一案中，患方以医疗服务合同纠纷起诉至法院，经鉴定确认医方存在过错，法院支持了原告关于精神抚慰金的诉请。

2021年1月1日颁布施行《民法典》第九百九十六条规定，因当事人一方的违约行为，损害对方人格权并造成严重精神损害，受损害方选择请求其承担违约责任的，不影响受损害方请求精神损害赔偿。

全国人大法工委编制的《民法典解读》认为：

精神损害赔偿，是受害人因人格利益或身份利益，受到损害或遭受精神痛苦，而获得的金钱赔偿。

合同义务中也包括了对当事人的人格权这种固有利益予以保护的义务，不履行此种合同义务，就应当承担此违约责任，但也可能同时要承担侵权责任。依据本法第186条，因当事人一方的违约行为，损害对方人身权益、财产权益的，受损害方有权选择请求其承担违约责任或者侵权责任。

侵权责任与违约责任在构成要件、举证责任、法律后果等方面存在差别，在目前的实践中，一般认为违约赔偿损失的责任不包括精神损害赔偿。

因此，对于精神损害，如果受损害方选择请求违约方承担违约责任，其无法请求精神损害赔偿；相反，如果受损害方选择请求违约方承担侵权责任，虽然可以请求精神损害赔偿，但受害人必须放弃主张违约责任的种种实益，例如违约金、定金条款的主张以及举证责任的便利等，不利于保护人格权受害人的利益。

但是，损害赔偿的基本宗旨在于填补当事人遭受的损害，其中也包括精神损害，毕竟是同一行为导致了精神损害，受损害方不同的选择不应导致结果上的不同，并且这会导致受损害方必须在对其都有所不利的请求权中选择，难以获得周全的救济，不利于受损害方的人格权保护。

经认真研究，反复斟酌，在违约责任与侵权责任存在竞合的情形中，允许受损害方请求行为人承担违约责任时，可以在违约责任请求中请求精神损害赔偿，有利于为受害人提供不同救济渠道的选择，拓展在此类情形下精神损害的救济方法，符合加强人格权保护的比较法发展趋势，是一个重要的进步。

本条适用的前提：

首先，损害人格权的违约责任和侵权责任的竞合。这要求当事人一方的违约行为同时构成了损害对方人格权的侵权行为。如果当事人一方的违约行为造成了精神损害，但违约行为本身并不符合侵权行为的相关要件，无须承担侵权责任，此类情形就不涉及违约责任与侵权责任的竞合，不适用本条规定。　　

其次，因当事人一方的违约行为损害对方自然人的人格权并造成严重精神损害。本条的适用要符合本法第1183条第1款的规定，即侵害自然人人身权益造成严重精神损害的，被侵权人有权请求精神损害赔偿。

这意味着：

• (1)损害对方人格权；

• (2)损害自然人的人格权，不包括损害法人和非法人组织的人格权；

• (3)造成严重精神损害，才能够获得精神损害赔偿，偶尔的痛苦和不高兴不能认为是严重精神损害；

• (4)精神损害与违约行为之间存在因果关系。

• 最后，受损害方选择请求违约方承担违约责任。在责任竞合的情形中，依据本法第186条的规定，受损害方有权选择请求其承担违约责任或者侵权责任。只有在受损害方选择请求违约方承担违约责任时，才适用本条的规定。如果受损害方选择请求违约方承担侵权责任，则可以直接依据本法第1183条第1款的规定，请求精神损害赔偿，无须适用本条。

• 适用本条的法律后果是，不影响受损害方请求精神损害赔偿。这意味着，受损害方请求行为人承担违约责任时，可以请求违约方承担精神损害赔偿责任。

• 第一，受损害方应当证明行为人不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定，同时也应当证明行为人的违约行为损害了自己的人格权并造成严重精神损害。

• 第二，与侵权责任中的情形相同，确定精神损害赔偿的数额应当考虑行为人的主观过错程度，侵害的手段、场合、行为方式等具体情节，侵权行为所造成的后果等情形。随着社会经济的发展变化，精神损害赔偿的数额也会随之发生变化。

• 第三，要适用本法第577条以下关于违约责任的规定，尤其是本法关于违约责任的限制性规定，例如本法第584条规定的可预见性规则、第590条的不可抗力免责规则、第591条的减损规则、第592条第2款的与有过错规则等，这些规则能够防止精神损害赔偿的范围过于宽泛。

• 需要说明的是，很多人选择以医疗服务合同纠纷起诉的目的，是为了避开医疗损害鉴定。那么，这个目的究竟能否实现呢？

• 司法实践中，医疗服务合同纠纷可以不通过鉴定，由法院根据病历和实际损害后果判决，但仅限于因果关系明确，损害后果明显的医疗纠纷，如拔牙是否拔干净、人流术后是否干净、ICU的看护义务是否尽到、医疗美容前后照片对比是否更难看等等，法官能站在普通人的角度根据基本常识和逻辑判断。

• 如（2020）苏0305民初2864号一案中，患者因人流后宫腔残留导致损害，以医疗服务合同纠纷起诉医院，法院直接判决医院承担赔偿责任。

• 但是，医疗服务合同纠纷判决医方承担责任的前提，是医方违约并造成了患者损害或者损失，这里的“约”既包括医方提供特殊服务如高端体检、产科VIP服务等的协议，也包括医疗相关的法律法规、规章、诊疗规范、常规、制度等“公约”。

• 医疗损害责任纠纷判决医方承担责任的前提，是医方存在医疗过错并造成了患者的损害后果，判断医方是否存在医疗过错的标准也是医疗相关的法律法规、规章、诊疗规范、常规、制度等。

• 违约与侵权的判断标准有相似之处，且都要求存在一定的因果关系，复杂的医疗纠纷不能以结果当然推断医方违约或存在过错，都需要通过医疗鉴定来明确。

• 因此，复杂的医疗纠纷案件，即便以医疗服务合同纠纷立案，法官仍会要求原告申请鉴定。无论是医疗损害责任纠纷案件还是医疗服务合同纠纷案件，其举证责任都在患方，鉴定申请也必须由患方提出。

• 三、法院判决

• 一审判决认为：患者在患病期间被家人送到医院治疗，与医院形成医治与被医治，管理与被管理的医疗服务合同关系。

• 患者在医院接受的是强制性治疗，因此，医院对患者负有保护的义务，医院明知精神病人一旦发病，行为难以控制，有发生意外或伤害的可能，却将不止一名精神病患者安排在同一病房，且对病房内是否随时有陪护人员在场疏于管理，导致患者陪护人员均不在场的情况下，导致患者被其他精神病人殴打。医院有过错，应承担管理不严的过错责任。

• 患者陪护人员未24时予以陪护，疏忽了患者是一个精神病人，同病房的其他精神病人病情随时都会发作而可能对患者造成伤害，对患者受伤承担过错责任，考虑本案实际情况，认定由医院承担15%的责任。

• 因本案为合同违约之诉，合同当事人未适当履行合同义务的，应当承担赔偿损失等违约责任，不包括精神损害赔偿，故本案对其精神损害赔偿不予支持。

• 二审法院认为：患者在患病期间被送到医院治疗，与医院形成医治与被医治、管理与被管理的医疗服务合同关系，双方医疗服务合同关系成立且已实际履行。

• 作为精神治疗的专业医院，医院不仅负有相应的治疗和护理义务，而且负有确保接受治疗的精神病人人身安全的义务。

• 首先，从患者死亡的原因看，患者系因医院管理的犯罪嫌疑人病情发作对其反复打击、造成伤害经抢救无效而死亡，医院管理的犯罪嫌疑人直接导致本案损害后果的发生。

• 其次，医院未严格落实患者病情评估制度，缺乏对安全风险较高的另一病患有针对性的管理，存在较大过错。精神病人作特殊患者，患病期间大多无法控制自己行为的后果，具有发生意外事件的高度危险性。司法鉴定意见书载明，犯罪嫌疑人作案时患器质性精神障碍，案发当日的病程记录显示存在紧张、疑人杀他的病理性戒备心理，作案时为限制刑事责任能力。犯罪嫌疑人系安全风险较高的精神病患者，而医院并未针对该患者存在的安全风险，制定相应的诊疗及管理方案，存在较大过错。

• 再次，医院未严格落实陪护人员管理制度及病房安全巡视制度，也使本案事故得以发生。事发当晚，犯罪嫌疑人的陪护人员因赶车回家并告知该院有关医护人员，客观上造成安全风险较高的犯罪嫌疑人出现陪护空档。医院在犯罪嫌疑人出现陪护空档的情形下，并未加强对病房的安全巡视。

• 对于医患沟通备忘录也存在让患者家人先签空白备忘录而后再添加内容的情形。在事故发生之前的较长时间段内，双方的陪护人员未在涉案事故病房内，也说明该院对陪护人员的管理制度以及对病房安全的巡视制度均未有效落实，客观上造成事故出现的现实条件，医院对此也有过错。

• 综上，医院未尽到精神病医院封闭式管理应有的安全保障和安全管理义务，导致患者被打伤致死。尽管医院让患者家人在医患沟通备忘录签字，并约定将伤人或被他人伤害等意外事件的全部责任由患者的监护人或家人承担，对于医院而言实质上属于造成人身伤害的免责条款，依合同法第五十三条的规定，该免责条款无效。结合医院的管理漏洞、过错程度、损害后果等因素，医院应当承担主要责任，本院酌定医院应承担65%的责任。

• 案例来源：（2019）苏03民终7883号