引言

关于医疗过错而产生的纠纷，如何适用法律，对医疗机构或者医务人员的过错，用什么原则，历来有不同的认识和争议。
患者在就医的过程中认为医疗机构或者医务人员存在过错，如何向医疗机构或者医务人员主张权利，寻求法律救济。如何应对医疗损害赔偿的焦点和难点，笔者希望通过以下几篇文章，针对医疗损害责任的专门性，复杂性和不确定性等特点，探讨医疗损害赔偿纠纷的法律适用、举证责任分配、鉴定结论在医疗损害赔偿案件中的价值和作用以及医疗损害赔偿案件中的因果关系和赔偿项目等问题，这也是笔者在医疗纠纷领域代理的心得体会与个人总结，其中有不当之处，敬请指正。

本期的主要内容是医疗损害责任纠纷案件中责任分配规制，该问题比较复杂，我们先回顾一下该问题历史演变的过程，以熟悉现行医疗损害责任案件的归责原则及举证分配责任，同时谈一下处理医疗损害责任纠纷中的具体问题。

侵权责任法中的归责原则是一个比较复杂的问题，而医疗损害责任纠纷作为侵权行为法中的特殊侵权行为，其归责原则经历了釆取过错推定原则到过错原则为主的演化过程。
侵权责任法上的归责原则，是责任的构成要件、举证责任的负担、免责条件、损害赔偿的原则和方法和减轻责任的根据。

医疗损害赔偿责任纠纷以前采用的是过错推定原则，也就是说，医疗机构若不能提出合理的抗辩事由，证明自己没有过错，则将被推定为有过错，在这种原则规制下，医疗机构如果要证明自己没有过错而获得免责，则必须提交相关证据即具有法律效力的司法鉴定结论。这就涉及到由谁来提出申请进行司法鉴定的问题，按照过错责任原则的规制，先由医疗机构单位申请司法鉴定，以该司法鉴定结论作为其没有过错或者能够减轻民事责任以及其医疗行为和损害结果之间不具有因果关系或因果关系参与度相对较轻的证据，如果医疗机构不申请司法鉴定或提不出有效的抗辩证据，则推定医疗机构具有过错，从而承担民事赔偿责任。

对于医疗损害责任采用过错推定原则的理由，王利明教授在其主编的《民法典侵权责任法研究》一书中，有过这样的阐述：由于医疗技术的复杂性过错与因果关系的认定都极为困难，而就诊人的病历一般又对就诊人保密，所以让作为非专业人员的受害人举证，实际上会导致剥夺受害人获得赔偿的权利，而受害人作为个人与医疗单位相比较，处于弱势地位，为公平见，认为不易采用过错责任原则。而适用过错推定原则，兼顾无过失责任原则和过错责任原则的长处，既体现了承担责任的道德可非难性，又减轻了受害人的举证责任，兼顾了当事人双方的利益平衡，体现了民法的公平原则。

但是随着我国公民法律意识的逐步提高，患者取得自己的病历及住院手术记录等资料成为了一种权利，而不是一种秘而不宣的信息。患者在获取自己的住院病历后，可以通过专业机构来认定医疗机构的行为是否对损害后果存在过错及因果关系。

因此，对医疗损害责任适用过错原则，有利于平衡受害者、医疗机构和全体患者之间的利益关系，这种平衡作用表现在：1、没有医疗过失，医疗机构就没有责任，并不是患者遭受损害，医疗机构就要予以赔偿，而是必须医务人员存在医疗过失才产生赔偿责任。2、医疗机构仅仅就自己的医疗过失所造成的损害承担赔偿责任，在医疗机构应当承担赔偿责任时，依据过错责任原则的要求，还应当将不应当由医疗机构承担的部分予以扣除，合理确定医疗机构的赔偿责任，而非一律全部赔偿。3、基于医疗过失的严重程度，适当限制精神损害抚慰金的赔偿数额。医疗过失并非故意，仅仅存在一般过失或者重大过失和一般的侵略行为有所不同，因而，在确定医疗损害责任的精神损害抚慰金数额时，应当予以适当限制。但是很可惜的是，对于这一条的理解和把握，司法实践过程中是有些偏差的，保障患者及其家属的合法权益是法律的应有之义，但如果精神损害抚慰金数额过高的话，却会加重医师或者医疗机构的义务，不利于医疗水平的提高和持续发展。

我国的《侵权责任法》第54条明确规定了过错归责原则，《民法典》对医疗损害责任的归责原则也是界定为过错原则，医疗机构对损害的发生承担民事责任的基础就是医疗机构或者医务人员对损害发生具有主观上的过失。在过错归责原则下，患者认为医疗机构有过错，应当提交相应的证据来证明医疗机构有过错，当然，作为患者本人无法提供专业的、权威的结论来证明医疗机构或者医务人员存在过错及因果关系，因此必须由患者或家属向专业的司法鉴定机构提出司法鉴定申请。

当然，医疗损害责任并非全部适用过错责任原则，根据民法典第1222条之规定，有以下三种情形之一的，可以推定医疗机构具有过错：一、违反法律，行政法规，规章以及其他有关诊疗规范的规定；二、隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；三、遗失，伪造，篡改或者违法销毁病历资料。其实这三种情形在实际审判活动中，对于第一条适用的解读是有争议的，如何认定医疗机构具有违反法律，行政法规，规章以及其他有关诊疗规范的规定，没有具体明确的操作标准，医疗机构和患者对此都有不同的认识，双方争议很大，只能通过司法鉴定机构来作出认定。由此该条中的第一项规定是笼统的，缺乏可操作性，没有实务上的价值。

从当前的医疗损害任纠纷处理的举证责任分配规则来看，患者一方提出主张，要求医疗机构承担赔偿责任的前提和举证工作主要有两点，一是证明双方之间存在医疗关系，相关证据主要包括医疗病历、医疗费用单据等，二是患者一方应出具申请书，要求进行是否存在医疗过错以及是否存在因果关系的司法鉴定。根据最高人民法院关于民事诉讼法司法解释的规定，主张法律关系存在的当事人应当对产生该法律关系的基本事实承担举证责任，由此可见，患者提交医疗病例和医疗费用单据等相关证据，是进行医疗损害责任纠纷诉讼的前提。

医疗病历是认定双方之间存在医疗关系以及进行医疗司法鉴定的基本检材，不可或缺，下一期我们就重点谈谈病历的相关医疗问题。